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06/06/2016, 15:15

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"Cronaca-di-una-morte-annunciata"


 Oggi mi sento triste, infinitamente triste ed amareggiata. Mi sono svegliata dopo 7 ore di sonno, erano le 5.30, e non sono più riuscita a riaddormentarmi.




Oggi mi sento triste, infinitamente triste ed amareggiata. Mi sono svegliata dopo 7 ore di sonno, erano le 5.30, e non sono più riuscita a riaddormentarmi.
E’ accaduta una vicenda nell’ultimo anno della mia vita professionale.

Lo scorso anno ho iniziato a seguire un paziente che era venuto dopo due anni di trattamento psichiatrico farmacologico e dopo due ricoveri. Ero scettica sulla presa in carico per tre motivi:
1) Era la famiglia del paziente a tenerci alla psicoterapia mentre il paziente teneva di più agli psicofarmaci
2) Era già presente, da due anni dall’inizio della storia, uno psichiatra che non conoscevo ed io stavo appena dandomi da fare ad elaborare un breve scritto sulla difficile relazione tra psicoterapeuti e psichiatri che porta spesso a difficoltà di collaborazione.
3) Dalle lettere di dimissione dei due ricoveri, seguiti dallo stesso psichiatra, non sembrava emergere alcuna importanza data da loro al percorso di psicoterapia, che era consigliato distrattamente e sembrava avere il valore più di un sostegno che di una psicoterapia vera e propria.

Mi sono chiesta dunque se valesse la pena di prendere in carico il paziente che presentava un quadro depressivo importante ed, all’apparenza, primario.
Mi dissi, però: "Non essere pessimista. Tutto sommato, non conosci questo medico e può essere un’occasione per sperimentare un’eccezione alla regola."

Quindi conclusi: "Diamogli una possibilità." Decisi di seguire il paziente.


Dopo i primi mesi di psicoterapia, durante i quali, oltre allo sviluppo dell’Alleanza Terapeutica, cercavamo di sistemare la storia del paziente e di definire la natura primaria o secondaria della lunga fase di depressione iniziata due anni prima, sentii che era giunto il momento per cercare di intrecciare un dialogo con lo psichiatra e mi feci lasciare il suo numero di cellulare.
La telefonata fu deludente: il paziente mi aveva avvertito che il dottore non parlava molto, ma credo di non aver sentito che monosillabi ed una breve frase nella quale mi ha dato del tu. Dopo i primi minuti, mi sentii scoraggiata e mi chiesi che cosa lo avessi chiamato a fare. In quel modo non era possibile condividere nulla e mi sono sentita stupida ad aver cercato un contatto. Così chiusi la telefonata con l’amarezza in bocca di chi sta pensando che le cose non si stavano mettendo bene.


Poco tempo dopo, il paziente mi avvertì che desiderava un ricovero e che si era già messo d’accordo con lo psichiatra. La sua famiglia non era d’accordo, ma lui era ben determinato a farsi ricoverare.
Nessuno mi chiese nulla. Pensai che visto che nessuno era interessato, non avrei dovuto dire come la pensavo, ma decisi, contrariamente al mio solito modo di fare, di esprimere lo stesso la mia opinione, per mettere alla prova il paziente, di cui continuavo a credere che non tenesse alla psicoterapia ma agli psicofarmaci.

Il paziente venne ricoverato contro il parere mio e della famiglia, che però si piegò.
Interrompemmo per circa 3 mesi, dopodiché si rifece vivo per riprendere le sedute.

In seguito al ricovero non vidi miglioramenti e riprendemmo a lavorare mentre io ce la mettevo tutta per impostare al meglio la psicoterapia. Lavorai per il coinvolgimento familiare che, inizialmente cercato da loro e notevolmente apprezzato da me, nei mesi diventò meno fluido, essendo poi io a richiedere la loro presenza e condivisione alla psicoterapia.

Nel frattempo, comportandomi come un segugio e con tutte le difficoltà di relazionarmi ad un paziente che in seduta dormiva, era distratto, non prestava attenzione, tremava e rispondeva nel 80% dei casi con un "Non lo so", misi insieme la storia della sua depressione e compresi i motivi per cui il paziente inizialmente era entrato nella spirale e successivamente questa si era mantenuta a causa del trattamento psichiatrico farmacologico. Non mi sembrava affatto una depressione primaria. Anzi, si comprendeva bene la logica sottostante al suo agire e sentire. Ad essere onesti, non mi è ancora capitato di incontrare una depressione primaria nella mia vita professionale. Decisi di stilare un documento da consegnare alla famiglia, e che condivisi, nel corso di una seduta con tutti loro, sulle dinamiche del processo di malattia.

Pensai anche di ritentare un rapporto con lo psichiatra, questa volta non telefonando io direttamente ma decidendo, se il paziente era d’accordo, di inviare la relazione anche allo psichiatra. Mi sembrava un modo per mandare un chiaro messaggio: "Io sono interessata ad una condivisione.", la conclusione essendo ... "Quindi, se è interessato anche lui, troverà il modo di darmi una risposta."

Dopo circa due o tre mesi, il paziente mi portò in seduta un bigliettino (la metà di un foglio A4) con sopra scritte quattro righe! Sono riportati due punti, senza alcuna premessa o finale:
1) Nel primo era riportata una considerazione sul mio dubbio passato che il paziente potesse presentare dei tratti di demenza, con la precisazione che non si trattava di demenza.
PORCA MISERIA: LO SO ANCH’IO!!!! Rimasi con un palmo di naso: stupita ed addolorata di tanta incomprensione!!!
Avevo scritto quel punto per sottolineare la mia disperazione in un periodo di alcune sedute in cui il paziente si comportava come un’ameba, un peso morto e durante le quali mi ero chiesta se per caso non stessimo mancando di considerare qualche altro aspetto della questione, ma ......... avevo scritto chiaramente che poi avevo definitivamente scartato l’ipotesi. Com’era possibile che dopo tanto tempo mi arrivassero due righe così fuori luogo?
2) Il secondo punto era un rimarcare una dinamica che avevo abbondantemente sottolineato nel mio scritto.
Ero deprimentemente avvilita, delusa, sentivo cadermi le braccia in quel momento.
Presi il foglietto che, per me rappresentava il nulla e l’incomunicabilità più profonda, e lo ridiedi al paziente con un’espressione di evidente sconforto e tristezza, non commentando e decidendo di rivolgere la mia attenzione ad altro.

 
Desidero aggiungere una considerazione che, non so come mai, non ho inserito nella prima stesura di questo scritto ma che rendeva la mia amarezza di gusto più pronunciato. 
Il paziente, in psicoterapia, aveva fatto dei progressi. Il paziente veniva accompagnato in seduta, ma, proprio in considerazione del suo stato di abbandono completo, avevo chiesto che fosse lui a guidare l’auto per venire da me, altrimenti avremmo rinunciato a vederci: il paziente riprese a guidare. Poi chiesi che iniziasse a fare brevi percorsi in auto al di fuori dei nostri appuntamenti per andare, ad esempio, al supermercato: il paziente prese ad andarci. Faceva anche delle colazioni al bar al mattino. Chiesi che intrattenesse con me rapporti più frequenti e quindi imparasse ad usare il cellulare per inviarmi quotidianamente qualche considerazione: il paziente imparò. Chiesi, successivamente, che imparasse ad utilizzare il computer, per primo il programma "Word" e poi come spedire una mail e ad allegarvi uno scritto: il paziente imparò. Chiesi di scegliere come vestire quando usciva di casa ed il paziente iniziò a vestire come un tempo, curando il suo abbigliamento piuttosto che mantenerlo sciatto, trasandato e sempre uguale. Nella parte terminale dei nostri incontri, aveva ripreso i contatti sociali. La famiglia riconosceva che i progressi ottenuti arrivavano dalla psicoterapia e non dagli psicofarmaci che, aggiungo io, se danno una mano in acuto, usati in cronico possono cronicizzare loro stessi uno stato di depressione.
Nonostante i miglioramenti in psicoterapia, che il paziente non riconosceva, gli effetti collaterali degli psicofarmaci rendevano il quadro sempre molto critico. Mi sembrava di trascinare sulle spalle un peso morto.

Mancava poco alle vacanze estive che rappresentarono per noi un periodo di distacco. Non ci vedemmo per due mesi e mezzo, tra la mia e la sua assenza.
Fu stato un vero toccasana, avevo bisogno di quella distanza per vedere la situazione con maggior lucidità e decidere che cosa fare.

D’un tratto, ed arriviamo all’oggi, mi è apparso chiaro che:
1)  Il paziente vedeva lo psichiatra regolarmente circa due volte al mese, quando non una volta alla settimana, ed a lui ricorreva per qualunque problema, con una potente interferenza nelle dinamiche della nostra relazione di cui eravamo tutti responsabili, compresa me che accettavo senza dire nulla.
2) Ero in posizione decisamente svantaggiata rispetto allo psichiatra e, data la mia posizione, non sarei mai riuscita ad essere terapeuticamente efficace al massimo, per quanto mi sforzassi.
3) Io e lo psichiatra non potevamo essere una buona coppia di colleghi che collaboravano e tutto ciò sarebbe andato a discapito del paziente che stava spendendo tempo ed energie inutili.
4) Nessuna delle parti in causa avrebbe mai chiarito questa situazione, se non io. Toccava a me farlo.

Secondo me, il paziente stava facendo un grave errore a mettere la sua vita ed il suo benessere nelle mani di quello psichiatra. Ero convinta che era intossicato di psicofarmaci e che sarebbe stato meglio per lui provare a disintossicarsi. Anche i familiari non erano d’accordo sul cumulo di psicofarmaci, e sui continui cambiamenti di dosaggi e di molecole, ma, alla fin fine, accompagnavano regolarmente in auto il paziente dallo psichiatra. Non condividevo la debolezza dei familiari che non riuscivano a prendere in mano la situazione e lasciavano piena libertà di scelta al paziente, visibilmente rimbambito, tremante, astenico e sonnolento. Ma che decideva con una tenace fiducia, a dispetto del suo stato di depressione, di voler incontrare lo psichiatra e di accettare i ricoveri proposti.

Così all’inizio di settembre ho convocato lui e la moglie ed ho comunicato loro che la "coppia terapeutica" non andava e che per il paziente sarebbe stato opportuno o seguire lo psicoterapeuta che aveva una relazione e collaborava con lo psichiatra oppure solo lo psichiatra oppure me e la psichiatra con la quale collaboro io. Ho concluso anche dicendo che, siccome ero fermamente convinta della priorità che per lui avevano gli psicofarmaci sulla psicoterapia, pensavo che il rapporto che meglio rappresentava il suo sentire e lo rispettasse fosse quello con lo psichiatra, come avevo più volte capito e ribadito nel corso dei mesi, anche se non ero d’accordo con la sua scelta.
Sono sicura che hanno capito ed apprezzato la giustezza e la correttezza di quello che stavo dicendo, ma questo non ha reso più facile l’affrontare la situazione. Anche perché, come ho aggiunto in precedenza, il paziente aveva ottenuto dei risultati con la psicoterapia, non con l’uso dei farmaci.


Adesso mi sento infinitamente triste e so che mi toccherà elaborare un lutto. Ho dato tanto di me a questo paziente, che lui se ne sia accorta oppure no, ed ora mi trovo ad avere in mano le ceneri di quello che ho fatto.
Se io non avessi detto nulla, sono sicura che nessuno dei partecipanti a questa storia avrebbe sollevato il minimo problema al riguardo, nonostante la scontentezza di alcune parti in causa.
La famiglia avrebbe continuato in uno stato di impotenza e nella sua disperazione non sarebbe riuscita che ad aspettare un miglioramento ed ogni tanto arrabbiarsi con il paziente.
Il paziente avrebbe continuato a disperare nella psicoterapia ma sarebbe venuto più che volentieri perché, più che come psicoterapia vera e propria, cioè come promozione di un cambiamento, la viveva come sostegno, ed avrebbe continuato ad essere fortemente fiducioso nelle molecole.
Lo psichiatra non avrebbe detto nulla riguardo al fatto che non collaboravamo, credo che per lui non sarebbe stato un problema. Gli psicofarmaci possono permettersi di essere indifferenti alla psicoterapia! Anche perché sapeva che, nella relazione con me, era il più accreditato dei due.

Ed io? Io sono certa che il paziente avrebbe continuato a venire da me per tanto, tanto tempo ancora senza ottenere un ulteriore e sostanziale miglioramento dalla nostra relazione e dal nostro lavoro oberato com’era dal peso degli effetti collaterali degli psicofarmaci, che sarebbe proseguito in una monotonia senza infamia e senza lode, mentre so che molti colleghi si sarebbero adattati a questa situazione portandola avanti così come l’ho descritta io.

Molti dei miei colleghi non sarebbero stati d’accordo sulla gestione della situazione ed avrebbero lasciato che le cose si spegnessero di morte naturale, anche se sarebbe stata una: "Cronaca di una morte annunciata." Ed anche se non avrebbe dato più nulla al paziente, se non permettergli di trascorrere un po’ di tempo insieme.

Ecco, tutto questo mi rende triste, triste perché sono stata io ad aver dovuto affrontare la situazione, come spesso capita nelle vicende della mia vita, triste perché sono stata sola nell’affrontarle, triste perché so di aver fatto la cosa giusta e perché so che non ho colluso ma so anche che non colludere e fare le cose giuste (ovviamente giuste per il mio modo di intendere la professionalità) non è sempre facile e comporta dei costi, triste perché ci metto impegno (cioè cuore e testa) nel mio lavoro ma so di dover accettare che non tutto può dipendere da me e che un investimento che si fa può non essere riconosciuto, triste perché la psicoterapia aveva dato dei frutti ma venivano preferiti gli psicofarmaci che stavano affondando il paziente, ed infine ... triste perché ancora una volta una collaborazione fallimentare tra due professionisti va a scapito di un paziente che è, di per se stesso, in una condizione di fragilità e che dovrebbe essere cautelato proprio dai professionisti che dichiarano di prendersi cura di lui.
Ma prendersi cura di un paziente significa anche prendersi cura del rapporto con il collega che sta condividendo il lavoro con noi! E’ imprescindibile, se ci teniamo al benessere del nostro paziente ed alla dignità del nostro lavoro!
Infine triste perché sono stata io, quella che crede (a torto o a ragione) di aver agito di più nell’interesse e nel rispetto del proprio paziente e del proprio lavoro, ad essermi dovuta ritrarre di fronte al gruppo e quindi ora ad esserne fuori!

So che ci sono anche motivi per cui domani elaborerò questo lutto e sarò contenta di me e convinta della bontà di quello che ho fatto: quello che ho fatto, l’ho fatto per alterare un equilibrio morto e sperare che dallo scossone e dalla tristezza di oggi possa nascere qualcosa di nuovo e di buono domani. Volevo essere di stimolo al paziente sovvertendo l’ordine costituito, meta-comunicando, non colludendo, mostrando, parlando e non tacendo ciò che era il mio sentire. L’ho fatto con la precisa idea di dare una possibilità di ristrutturazione al sistema, nella speranza che si muovesse in senso più virtuoso. Uno scossone che potesse modificare qualcosa, anche nella mente del mio paziente che ora è costretto a confrontarsi con la sua concettualizzazione dello stato di disagio in cui si trova. Dovrà chiedersi come vuole considerarlo: come uno stato passibile di modifica e per il quale desidera impegnarsi o come una condizione immodificabile se non a patto di prendere psicofarmaci? E dovrà scegliere un trattamento congruo con il suo modo di intendere il malessere. Perciò so che domani sarò contenta di quello che ho fatto.
Tutto questo, però, accadrà domani. Per il momento, rimango abbattuta ed in preda alla tristezza.

Maria Cristina Foglia Manzillo




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