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21/02/2017, 11:38

ansia da separazione, ansia patologica, angoscia dell?ottavo mese, DSM 5, paura eccessiva, stile di attaccamento dipendente, iperprotettivo, genitori.



Disturbo-d’Ansia-da-Separazione-


 E’ necessaria, innanzitutto, una precisazione: esiste un’ansia da separazione fisiologica ed una patologica 1) L’ansia da separazione è sempre patologica?




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E’ necessaria, innanzitutto,una precisazione: esiste un’ansia da separazione fisiologica (vedi paragrafo 1) ed una patologica (vedi paragrafo 2)

1) L’ansia da separazione è sempre patologica?No. 


Come accennato nell’introduzione a questa sezione, l’ansia in generale non è sempre patologica.Questo vale anche per l’ansia da separazione. 

Innanzitutto perché esiste una fase dello sviluppo in cui essa è assolutamente fisiologica.

Lo psicanalista Spitz, nella prima metà del Novecento, coniava l’espressione "angoscia dell’ottavo mese" per definire l’insieme di reazioni negative (quali diventare serio, distogliere lo sguardo, piangere) che il bambino verso quell’età inizia a manifestare di fronte ad un estraneo. 

Tutto ciò, lungi dall’essere patologico, è segno di nuove acquisizioni cognitive e affettivo-relazionali: dimostra, infatti, la capacità del bambino di distinguere un estraneo dalle figure di attaccamento e di preferire queste ultime al primo.

L’angoscia dell’ottavo mese sarebbe, dunque, il primo segnale tangibile del legame bambino-caregiver. Si riduce gradualmente, con lo sviluppo cognitivo ed emotivo, in età prescolare.

In secondo luogo, l’ansia da separazione non è sempre patologica perché è naturale che ci sia qualche ansietà di fronte a grosse novità, cambiamenti, passaggi significativi.

2) Come si fa a riconoscere l’ansia da separazione patologica? 


Il DSM 5 precisa i criteri che consentono di identificare il vero e proprio disturbo di Ansia da separazione.  

Definizione e sintomi

 Il DSM 5 lo definisce comenpaura o ansia inadeguata ed eccessiva relativa alla separazione dalle persone ancui lindividuo è legato,nmanifestantesi attraverso almeno tre dei seguenti sintomi:
  • malessere eccessivo ricorrente quando si anticipa o vive la separazione da casa o dalle principali figure di attaccamento 
  • persistente ed eccessiva preoccupazione di perdere le principali figure di attaccamento o di possibile rischio per loro (malattia, infortuni, calamità o morte)
  • persistente ed eccessiva preoccupazione di sperimentare un evento avverso (perdite, essere rapiti, avere un incidente, ammalarsi) che causa la separazione da una figura di attaccamento 
  • persistente riluttanza o rifiuto ad uscire, allontanarsi da casa; ad andare a scuola , al lavoro o altrove per la paura della separazione 
  • paura persistente ed eccessiva di stare soli o senza le principali figure di attaccamento a casa o in altri ambienti
  •  persistente riluttanza o rifiuto di dormire lontano da casa o di andare a dormire senza essere vicino ad un’importante figura di attaccamento
  • incubi ripetuti che implicano il tema della separazione
  •  ripetute lamentele di sintomi fisici (mal di testa, dolori di stomaco, nausea, vomito) quando si verifica o si prevede la separazione dalle principali figure di attaccamento 
La paura, l’ansia o l’evitamento sono persistenti, si manifestano per un periodo di almeno 4 settimane nei bambini e adolescenti e 6 mesi o più negli adulti. 

Il disturbo causa disagio clinicamente significativo o menomazione nel funzionamento sociale, scolastico, lavorativo o di altre aree importanti del funzionamento. 

3) Quali sono le cause di questo disturbo?


Secondo l’ipotesi eziologica attualmente più diffusa, alla base di questo disturbo vi sarebbe l’interazione fra una predisposizione geneticamente determinata e una serie di fattori ambientali, quali un evento stressante (malattia o morte di un genitore, di un famigliare, di un animale domestico; un trasloco, un cambio di scuola), un atteggiamento iperprotettivo, ansioso o uno stile di attaccamento insicuro-dipendente del caregiver.

Per stile di attaccamento insicuro-dipendente si intende uno stile relazionale improntato alla continua vicinanza fisica e alla scarsa stimolazione all’autonomia del bambino. 

4) Qual è la frequenza del disturbo?


Colpisce circa il 4% dei bambini.

5) Come si può curare?


Prenderemo in considerazione un approccio di impronta cognitivo-comportamentale, dal momento che si è rilevato di una certa utilità nel trattamento di disturbi d’ansia.  

5a) Una prima fase, preliminare a qualunque intervento, è un adeguato assessment. 


Ovverosia, la raccolta di informazioni sul modo in cui il sintomo si manifesta; la sua storia; il periodo e la situazione in cui è comparso per la prima volta; le situazioni nelle quali si scatena nel presente; le conseguenze che determina.

Tale raccolta di informazioni serve, in primo luogo, a comprendere se le manifestazioni ansiose riferite rientrino tra quelle che sopra abbiamo definito fisiologiche oppure se costituiscano, per intensità, frequenza, persistenza, modalità di manifestazione ed interferenza con la vita del bambino, un vero e proprio disturbo che necessita di un intervento.

In secondo luogo, l’assessment serve a identificare i fattori in grado di provocare le manifestazioni ansiose ma anche quelli eventualmente in grado di rinforzarle, fissarle.

Ad esempio, se con le suddette reazioni ansiose il bambino ottiene di essere esonerato da impegni, attività o situazioni a lui sgradite, questo può costituire un vantaggio in grado di consolidare il disturbo poiché, al di là delle limitazione e sofferenze che esso provoca, il soggetto ne trae un beneficio che lo motiva, anche inconsapevolmente, a mantenerlo.


5b) Un ulteriore livello di analisi riguarda le cognizioni.


Si tratta, cioè, di portare a galla i pensieri che si accompagnano all’ansia. Per verificarne la fondatezza. Il realismo.

Poi mettere in discussione e modificare, attraverso un esame di realtà, quelli infondati. 

Ad esempio:
"Se sono lontano dalla mamma e dal papà (ad esempio, a scuola/palestra/oratorio) e avessi bisogno di aiuto, nessuno mi potrebbe aiutare".

Perché è importante questa presa di coscienza ed eventuale correzione dei pensieri disfunzionali?

Perché è da ciò che pensiamo, dal modo in cui interpretiamo i fatti che dipendono le nostre emozioni che, a loro volta, influenzano il nostro comportamento.   

Vista la correlazione summenzionata tra l’ansia da separazione del bambino e gli atteggiamenti genitoriali, questo livello di intervento riguarda sia le cognizioni del bambino che quelle dei genitori.

Inoltre, se, come accennato nel paragrafo relativo alle cause, si individua uno stile di attaccamento insicuro-dipendente nei genitori, sarà necessario aiutare questi ultimi a prendere coscienza delle caratteristiche di esso e della connessione tra questo stile ed il disturbo del loro figlio. Così come tra lo stile di attaccamento dei loro genitori e le difficoltà a loro provocate da esso.

Gli stili di attaccamento, infatti, si trasmettono da una generazione all’altra, attraverso comportamenti verbali e non verbali, in grado di veicolare sottostanti cognizioni.

Contribuiscono a determinare l’idea di sé (positiva o negativa, di persona capace o non capace) e del mondo esterno (positivo o negativo, accogliente o spaventoso).
Di conseguenza influiscono sull’approccio al mondo stesso. 

Ad esempio, una paziente con disturbo d’ansia, racconta, a proposito dello stile di attaccamento  materno: 
"Potrei riassumere l’atteggiamento di mia madre nei miei confronti con una frase: il  mondo è cattivo ma io ti proteggerò. Questo non mi è stato d’aiuto. Mi ha reso insicura, incerta delle mie capacità, spaventata da tutto e tutti".

Anche il seguente episodio, tratto da un caso clinico, evidenzia la stretta connessione tra sintomi dei bambini e cognizioni, emozioni e stile di attaccamento genitoriali.

Anna, 10 anni, chiede di passare, come l’estate precedente, una settimana al mare con la nonna paterna. 

La mamma di Anna ha un pessimo rapporto con la suocera. 

Riferisce di non essersi mai sentita da lei appoggiata ma sempre criticata nel suo approccio alla bambina, giudicato eccessivamente accondiscendente ed apprensivo. 
Dal canto suo, invece, ritiene la nonna fredda e incapace di "prendere" Anna, descritta come "particolare" in quanto più sensibile dei coetanei. 

A causa di tutto ciò, non la lascia volentieri alla suocera. 
"Già sapevo che ci starebbe stata male. La nonna non la sa prendere".

Acconsente, però, ad accompagnarla ma decide di lasciarle un cellulare con cui Anna avrebbe potuto chiamarla se avesse sentito la sua mancanza.

Le premesse non sono delle migliori e la profezia sia auto-avvera.

Fin da subito Anna inizia a telefonare alla madre, più volte al giorno, con un tono sempre più triste. 

Entro pochi giorni le telefonate aumentano, avvengono sempre in lacrime e culminano con un litigio tra la nuora, preoccupata, e la suocera, esasperata dall’impossibilità di contenere la disperazione della nipotina.

A questo punto la mamma si reca a riprendere Anna e, da quel giorno, interrompe i rapporti con i suoceri, da lei giudicati incapaci di mettersi adeguatamente in relazione con la bambina.

Degna di nota in questo caso clinico, al di là dei torti e delle ragioni delle due parti, è l’evidente influenza delle cognizioni, convinzioni ed emozioni della madre su quelle della bambina.

I pensieri della madre ne determinano le emozioni e queste, a loro volta, i comportamenti, quali la decisione di dare alla bambina il cellulare. Decisione che ha significative implicazioni: dare per scontato che la bambina sentirà la nostalgia della madre, che la nonna non saprà gestirla e sarà meglio che la bambina abbia un canale diretto di comunicazione con la madre, senza passare attraverso la nonna.
Tali implicazioni costituiscono messaggi impliciti che molto probabilmente hanno esercitato un effetto sulla bambina che pure era già stata in vacanza con la nonna e aveva scelto liberamente di tornarvi.

5c) Infine, una fase irrinunciabile nel trattamento di qualunque disturbo d’ansia è l’esposizione alla situazione temuta. 

Nel caso dell’ansia da separazione la situazione temuta è la separazione stessa che va, dunque, gradualmente, affrontata.

Affrontare la situazione temuta contribuisce ad una riduzione dell’ansia, al contrario dell’evitamento che la ingigantisce.


6) Su chi va fatto l’intervento?


Viste le modalità dell’intervento su illustrate è evidente la necessità di coinvolgere i genitori.
Addirittura a volte è sufficiente lavorare con questi ultimi, senza coinvolgere direttamente il bambino.

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Paola Brera





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