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19/05/2016, 19:05



(ll)-Disturbo-di-Panico-ed-Agorafobia--(La-cura)-


  In primo luogo è necessario precisare un passo indispensabile nella cura di qualunque fobia: il fronteggiamento delle situazioni fobiche. Questo è un punto dal quale non è possibile prescindere: è solo affrontando le situazioni temute che è possibi



(I) Disturbo di Panico ed Agorafobia (Definizione DSM 5, Sintomi, cause) - prima parte


Altri articoli sui Disturbi d’Ansia e la gestione dell’Ansia


7) Come si possono curare?


In primo luogo è necessario precisare un passo indispensabile nella cura di qualunque fobia: il fronteggiamento delle situazioni fobiche.

Questo è un punto dal quale non è possibile prescindere: è solo affrontando le situazioni temute che è possibile valutarle in maniera più realistica, toccare con mano l’innocuità dei loro effetti e, uscendone indenni, ridurne la paura.

Al contrario l’evitamento, impedendo di mettere alla prova la fondatezza dei propri timori, li alimenta, ingigantisce e perpetua. 

Questa considerazione è condivisa da terapeuti di diverso orientamento, benché le modalità di trattamento che essi propongono possano essere differenti.

7a) Qual è l’approccio terapeutico dell’orientamento psicodinamico?


Secondo l’approccio psicodinamico, alla base del disturbo di panico ed agorafobia, vi sarebbe una reazione di difesa da parte dell’individuo di fronte ad esperienze, pensieri ed emozioni angoscianti. 

La difesa consisterebbe nel reprimere tutto ciò dal campo della coscienza e nello spostarlo verso la situazione che diventa oggetto di timore.

Pertanto tale approccio mira a cogliere i conflitti psicologici repressi e a guidare il paziente ad affrontarli direttamente così da consentirgli di abbandonare le suddette difese di repressione e spostamento (Schwartz, L. S., Val, E.R., 1984).

In che senso la repressione e lo spostamento sono difese?

La repressione e lo spostamento sono dei meccanismi di difesa, ovverosia strategie che l’essere umano utilizza per difendersi, appunto, da qualcosa di doloroso o inaccettabile. 

Talvolta, però, i loro effetti possono risultare più problematici di ciò da cui cercano di tutelare.

La repressione consiste in una decisione consapevole di reprimere un’esperienza angosciosa dal campo della coscienza.

Lo spostamento consiste nel trasferire pulsioni/emozioni dall’oggetto a cui sarebbero originariamente dirette, verso un altro oggetto. 

Tale passaggio avviene perché esprimerle al destinatario originario sarebbe, per qualche motivo, impossibile o pernicioso.


7b) Qual è l’approccio terapeutico dell’orientamento cognitivo-comportamentale? 


Una componente del trattamento è costituita dall’apprendimento di tecniche di gestione dell’ansia, quali il controllo della respirazione ed il rilassamento.

Tali tecniche consentono, infatti, di affrontare il successivo e fondamentale passo: l’esposizione in vivo alla situazione temuta.

Ciò è essenziale ai fini del superamento dei comportamenti di evitamento che, come già detto, tanta parte giocano nel mantenere e rinforzare il disturbo. 

Inizialmente, infatti, garantiscono sollievo dall’ansia per poi accrescere il timore della situazione evitata, l’ansia anticipatoria (cioè l’ansia suscitata dal pensiero di dover affrontare la situazione) ed alimentare la fobia in una spirale viziosa.

Controllo della respirazione


La respirazione gioca un ruolo importante nel disturbo da panico.

Si è, infatti, appurato che un suo eccesso (iperventilazione) è in grado di scatenare
sintomi simili all’attacco di panico.

L’iperventilazione, infatti, causa un abbassamento della concentrazione di anidride carbonica nel sangue con un conseguente innalzamento del ph.

Questa situazione provoca un senso di mancanza d’aria, di testa leggera, di stordimento, di irrealtà e stranezza del proprio corpo, di confusione, formicolii, tachicardia.

Tali sensazioni possono essere percepite come segnali di malessere. 

Può, così, crearsi una spirale viziosa in cui, interpretando come patologiche le fisiologiche reazioni provocate dall’iperventilazione, si vive un attacco di panico.

Una più lenta respirazione può, invece, attenuarli e contribuire a controllare l’attacco di panico. 

Una tecnica semplicissima e funzionale a questo scopo consiste nel 
respirare dentro un piccolo sacchetto. 
Ciò impedisce, infatti, l’abbassamento dell’anidride carbonica nel sangue e tutte le insidiose conseguenze summenzionate.

Esposizione


Come già detto, dopo un’esperienza di attacco di panico, comune è la tendenza ad evitare la situazione in cui lo si è sperimentato e, per effetto della generalizzazione (link a disturbi di panico e agorafobia- parte I) (vedi paragrafo 6 Disturbo di panico e  agorafobia I parte), anche molte altre situazioni.
 
L’effetto di tale reazione è l’accrescimento di ansia e paura. 
In sostanza un consolidamento della fobia stessa.

Al contrario, il permanere nella situazione temuta per almeno un’ora provoca la scomparsa della paura e la riduzione della successiva ansia anticipatoria.

Componente fondamentale del trattamento è, dunque, l’esposizione alla situazione fobica.

Il suddetto tempo di permanenza è, tuttavia, piuttosto prolungato e risulta, per questo, molto faticoso per i pazienti.

Un’efficace alternativa è costituita da un’esposizione graduale a situazioni via via più ansiogene.

Si tratta, cioè, di stabilire un programma costituito da vari step, ovvero sub-obiettivi consistenti in prove concretamente verificabili (ad esempio: prendere l’autobus da solo per una fermata, poi per tragitti più lunghi) che andranno affrontate attraverso le summenzionate tecniche di gestione dell’ansia.

L’esposizione può, inoltre, avvenire inizialmente in presenza del terapeuta o di una persona rassicurante per il paziente.

Esistono, però, anche situazioni che non possono essere affrontate gradualmente: ad esempio un viaggio in aereo.

In questo caso si può far precedere l’esposizione dal vivo da una immaginativa.
 

Ristrutturazione cognitiva


Una caratteristica peculiare dei soggetti con agorafobia, rispetto a soggetti che ne sono privi, sarebbe una maggiore tendenza ad interpretare stimoli ambigui esterni o interni (cioè fisiologici) come minacciosi.

Stimoli innocui possono, quindi, essere interpretati come temibili e scatenare, così, un’ansia le cui manifestazioni fisiologiche, quali l’iperventilazione, sono a loro volta sentite come perniciose. A questo punto l’individuo arriva a sviluppare un’ansia anticipatoria relativa al timore di avere nuovi attacchi.

Tutto ciò può capitare anche durante il sonno.

E’, pertanto, utile che il trattamento preveda, accanto al controllo della respirazione, al rilassamento e all’esposizione, anche un processo di ristrutturazione cognitiva.

Esso deve partire dall’individuazione dei pensieri disfunzionali che inducono alle interpretazioni della realtà che provocano ansia ed attacchi di panico.

A questo scopo è utile chiedere al paziente di riferire il dialogo interno che attua prima, durante e dopo l’attacco.

Spesso i pazienti con attacchi di panico tendono a:

sovrastimare la probabilità di avere un attacco di panico e le sue conseguenze negative (mediche, psicologiche e sociali); sottovalutare la propria capacità di affrontare le situazioni interpretare come patologiche le spiacevoli sensazioni fisiche connesse all’ansia (palpitazioni, capogiri, mancanza di fiato).

Una volta individuati tali pensieri si tratta di metterli in discussione e sostituirli con pensieri più funzionali ed utili tramite un esame di realtà che può essere facilitato, per esempio, dalle seguenti domande:

Quali prove mi dimostrano che ciò che temo sia davvero pericoloso?
Qual è la probabilità che si verifichi davvero ciò che temo?
Qual è la cosa peggiore che potrebbe accadermi?
Quali modi alternativi ci sono di vedere le cose?

Tuttavia, la lucidità mentale necessaria per seguire il terapeuta nella ristrutturazione cognitiva può mancare in presenza di un forte livello di ansia. 

In questi casi è, allora, preferibile attendere che questa sia diminuita, ad esempio per effetto di un’esposizione.

Notiamo, inoltre, come l’esposizione stessa sia funzionale alla ristrutturazione cognitiva, poiché consente di dimostrare l’infondatezza delle previsioni catastrofiche associate al panico.

E’, tuttavia, possibile che i pazienti commettano errori sistematici nello spiegarsi il buon esito dell’esperienza. 

Tipicamente tendono ad attribuire a fortuiti fattori esterni i successi e a loro stessi la responsabilità degli insuccessi.

In tali casi il terapeuta dovrà condurli anche nella presa di coscienza di queste anomalie attributive.

Un’altro punto su cui è utile informare i pazienti riguarda i summenzionati concetti di condizionamento e generalizzazione perché, acquisitane consapevolezza, essi possano smantellarli: non è la situazione in sé e per sé a generare attacchi di panico ed agorafobia ma i processi cognitivi attivati in relazione ad essa. 

Comprenderlo è indispensabile ai fini della rinuncia a tali meccanismi.

7c) Qual è l’approccio terapeutico dell’orientamento sistemico-relazionale?


Trascurare l’analisi del contesto ambientale e relazionale del paziente, nel trattamento dell’agorafobia così come di qualunque altro disturbo, costituisce un grosso rischio.

A volte, infatti sono presenti interferenze sulla guarigione da parte di fattori non individuali del paziente ma facenti parte del suo ambiente.

Ad esempio, Emmelkamp (1974), notava quanto l’agorafobia del paziente giocasse un ruolo importante nella relazione coniugale, nel senso che spesso il coniuge interferiva attivamente con il trattamento. 
Al punto che in molti casi è stata richiesta una terapia di coppia dopo il superamento dell’agorafobia.

Si tratta di uno studio certamente datato ma in grado di comunicarci una verità ancora oggi valida: concepire l’individuo come un’entità disconnessa dai sistemi cui partecipa ed intervenire su di esso a partire da tale concezione, ci conduce ad una comprensione più che parziale e ad interventi inefficaci.

E’ per questo motivo che, a nostro parere, qualunque sia l’orientamento in cui il clinico è specializzato, trascurare la visione sistemica del paziente, comporta un massiccio scotoma ed un conseguente rischio di insuccesso.

8) Ma i diversi orientamenti si contraddicono tra loro?


Anche approcci diversi tra loro, quale quello psicodinamico e cognitivo-comportamentale, hanno significative affinità.

Entrambi riconoscono, infatti, alla base del disturbo di panico e dell’agorafobia, un’erronea attribuzione di significati alla situazione temuta che è necessario, ai fini del trattamento, riconoscere ed esplicitare.

Entrambi individuano un conflitto/disagio che viene spostato/associato alla situazione fobica.

Risalire a questo processo di spostamento/associazione e smantellarlo è fondamentale 
in entrambi tipi di trattamento. 

9) Un trattamento efficace consente di non provare mai più ansia?


I pazienti con attacchi di panico tendono a reagire negativamente e ad interpretare come allarmante ogni reazione ansiosa.

In realtà, tale stato d’animo non è necessariamente negativo e patologico. 
Infatti, a livelli intermedi di intensità, consente un’attivazione ottimale per far fronte a pericoli e compiti.

Aspirare a cancellare l’ansia dalla propria esistenza non è, dunque, utile.

Inoltre, è poco realistico pretendere di non provarne affatto di fronte a situazioni sgradevoli o complesse: un’aspettativa del genere sarebbe necessariamente destinata alla delusione.

10) Ci si può "affezionare" al disturbo?


In un certo senso sì.

Ogni disturbo può, infatti, procurare vantaggi a cui risulta difficile rinunciare.

Chi soffre di disturbo di panico e agorafobia, ad esempio, può finire con l’essere sollevato da incarichi, compiti, mansioni se incompatibili con le condotte di evitamento adottate a causa del disturbo.

Inoltre, chi lo circonda può tendere ad un comportamento particolarmente protettivo e supportivo.

Tutto ciò rinforza e consolida il disturbo stesso perché riduce la motivazione alla guarigione.

E’ necessario guidare il paziente verso la presa di coscienza di questi vantaggi e dei maggiori benefici che, invece, ricaverebbe da un miglioramento.

A conferma della già menzionata coerenza e compatibilità tra i vari approcci, notiamo come la possibilità di "affezionarsi" al disturbo sia evidenziata e considerata influente dai vari orientamenti.
L’orientamento psicodinamico vi si riferisce con il termine di vantaggio secondario; 

quello cognitivo-comportamentale con il concetto di rinforzo; 

il sistemico-relazionale fa riferimento al principio di omeostasi per evidenziare la resistenza che ogni sistema tende ad opporre ai cambiamenti che avvengono al suo interno, anche relativi ad un singolo suo membro. 

11) Quali sono le aree cerebrali coinvolte nel disturbo di panico e agorafobia?


Le sofisticate strumentazioni disponibili hanno consentito di approfondire questo tipo di studio.

In un recente studio (Wittmann et al., 2010) soggetti con agorafobia (con o senza disturbo di panico) sono stati sottoposti a risonanza magnetica durante la proiezione di immagini connesse all’agorafobia. 

I risultati evidenziano l’attivazione di aree associate al circuito della paura includente l’amigdala, l’insula e le aree ippocampali.



a cura di Paola Brera



BIBLIOGRAFIA
Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page
A. (2003). Trattamento dei disturbi d’ansia. Centro scientifico editore.
Wittmann, A., Schlagenhauf, F., John, T., Guhn A., Rehbein, H., Siegmund, A., Stoy, M., Held, D., Schulz, I., Fehm, L., Fydrich, T., Heinz, A., Bruhn, H., Stro¨hle, A. (2011). A new paradigm (Westphal-Paradigm) to study the neural
correlates of panic disorder with agoraphobia. European Archives of Psychiatry and Clinical neurosciences. 261:185-194
Schwartz, L. S., Val, E. R. (1984). American Journal of Psychotherapy. Jan1984, Vol. 38 Issue 1, p35-46. 12p.



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