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19/05/2016, 19:11



(II)-Fobia-specifiche-(Eziologia)


 L’ipotesi eziologica oggi più diffusa, nello studio della psicopatologia, è quella della diatesi-stress.




Eziologia

L’ipotesi eziologica oggi più diffusa, nello studio della psicopatologia, è quella della diatesi-stress. 
E’, infatti, opinione condivisa che, alla base dei disturbi psichici, vi sia, piuttosto che un’unica causa determinante, un’interazione tra fattori genetici predisponenti ed eventi ambientali stressanti.
Per quanto riguarda, in particolar modo, le fobie specifiche, accanto ad una predisposizione ereditata, interverrebbe, secondo l’approccio cognitivo-comportamentale, ampiamente utilizzato nel trattamento di questi disturbi, un processo di apprendimento che indurrebbe a valutare come temibile un oggetto o situazione innocui.
L’apprendimento può avvenire per condizionamento classico, condizionamento operante, osservazione e informazione

1. Apprendimento per condizionamento classico. 
L’individuo vive personalmente un’esperienza in cui uno stimolo, di per sé innocuo (ad esempio un suono), è associato ad uno temibile (ad esempio una scossa elettrica). 
Lo stimolo innocuo diventa, per effetto di questa associazione, fobico, ovverosia, in grado, a questo punto anche da solo, di evocare una risposta di paura.

2. Condizionamento operante. 
L’individuo reagisce ad uno stimolo innocuo (S) con una risposta (R) seguita da una conseguenza (S+) che rappresenta per lui un premio (rinforzo). 
Questo lo indurrà a reiterare, successivamente, la risposta. 
Tale meccanismo entra in gioco, per esempio, quando il soggetto reagisce con la fuga (C) di fronte all’oggetto fobico (S). 
Tale reazione è seguita da un allentamento di paura e ansia (S+). 
Ciò fa da rinforzo al comportamento di fuga che tenderà ad essere ripetuto al ripresentarsi dello stimolo.
Questo meccanismo contribuisce al fissarsi della fobia.

3. Apprendimento per osservazione.
L’individuo vive la summenzionata esperienza indirettamente, cioè osservando qualcun altro che la prova. 

4. Apprendimento attraverso informazioni. 
L’individuo riceve l’informazione relativa alla pericolosità di una determinata situazione.
E’, inoltre, necessario, nella riflessione sull’origine delle fobie specifiche, tener conto del fatto che esse tendono a svilupparsi tipicamente intorno ad alcuni oggetti specifici: insetti, animali, altezze, sangue.
Sono stati, per di più, condotti studi (Dawson, Schell e Banis, 1986) che rilevano come sia possibile condizionare soggetti a temere un’ampia gamma di stimoli ma come risultino più persistenti le fobie condizionate relative ai suddetti oggetti.
E’, pertanto, ipotizzabile che intervenga, nell’insorgenza delle fobie, anche un apprendimento biologicamente ed evolutivamente determinato, cioè orientato alla sopravvivenza ed alla conservazione della specie.
In altri termini noi saremmo biologicamente predisposti a sviluppare fobie riguardo ad oggetti da cui abbiamo, o abbiamo avuto nel corso dell’evoluzione filogenetica, qualche motivo di temere.

L’approccio psicodinamico

L’approccio psicanalitico colloca, all’origine di una fobia, un conflitto interiore da cui l’individuo si difende trasferendolo su un oggetto esterno e, per qualche motivo, associabile (l’oggetto fobico). L’attenzione è, così, sviata dal conflitto.In termini tecnici si dice che esso viene rimosso.
Un esempio di terapia psicodinamica di fobia specifica è contenuta in uno studio (Muratori et al., 2003) che evidenzia come il trattamento sia incentrato sull’esplicitazione del nucleo centrale del conflitto dell’individuo.

Il paradigma delle neuroscienze

Un approccio cui ci interessa accennare è, infine, quello della neuropsicologia.
Si tratta di quella disciplina che si occupa delle connessioni tra processi cerebrali, ovverosia ciò che accade nel nostro cervello, e psicopatologia, ovverosia i disturbi psichici.
Le sofisticate strumentazioni disponibili hanno consentito di approfondire questo tipo di studio.
Ormai assodato è, ad esempio, il ruolo giocato, nei disturbi d’ansia, da una struttura cerebrale posizionata nel lobo temporale: l’amigdala. 
Essa, infatti, risulta attivarsi nel momento in cui una persona prova ansia (Malizia, 2003).
Nei soggetti affetti da disturbi d’ansia, inoltre, si rileva (Thomas et al., 2001) un’attività dell’amigdala superiore a quella di soggetti privi di questi disturbi.
Al di là degli specifici risultati, che possono apparire di difficile decifrazione ai non addetti ai lavori, ciò che può essere per tutti interessante è la scoperta dell’esistenza di differenze nel substrato e funzionamento cerebrale tra soggetti con disturbi d’ansia e soggetti che ne sono privi.
Ulteriori sviluppi di queste ricerche potranno, infatti, contribuire alla comprensione dei disturbi e alla loro cura.

Il paradigma delle neuroscienze: approfondimento specialistico

Per chi fosse interessato a conoscere il modo in cui sta evolvendo la ricerca in materia, riferiamo i risultati di due recenti indagini sperimentali, relativi alle fobie specifiche.

Uno studio (I. Liberzon, F.Furmahs, A.M. Palmquist, A. Pissiota, L. Appel, O. Frans, T. Furmark, M. Fredrikson, 2011) mirava a valutare il flusso sanguigno cerebrale della regione amigdala-ippocampale, misurata attraverso la PET, durante una prova di memoria di riconoscimento di stimoli fobici in soggetti con fobia specifica per ragni e serpenti. 
La covariazione tra flusso sanguigno e riconoscimento suggerisce un’influenza dell’amigdala sulla prova di memoria durante la fobia.

Un altro studio (I.M. Rosso, N. Makris, J. C. Britton, L. M. Price, A. L. Gold, D. Zai,J. Bruyere, T. Deckersbach, W. D.S. Killgore, S. L. Rauch, 2010) prende avvio da un precedente dato: l’attività della corteccia insulare anteriore, in particolar modo quella destra, può mediare sia la sensibilità all’ansia che giocare un ruolo nella patofisiologia delle fobie.

A partire da questo dato, lo studio in questione si è concentrato sulla correlazione tra sensibilità all’ansia e morfologia (volume e spessore) dell’insula anteriore destra su un campione di soggetti con fobia specifica per animali, confrontati con soggetti privi di fobia (a tutti era stato somministrato l’Indice di Sensibilità all’Ansia). 

I risultati evidenziano che i punteggi all’indice di sensibilità all’ansia predicevano lo spessore dell’insula anteriore destra nei soggetti con fobia specifica ma non nei soggetti senza fobia e il volume dell’insula anteriore destra nell’intero campione.

Questi risultati suggeriscono che la dimensione della corteccia insulare anteriore destra è un substrato neurale della sensibilità all’ansia nella fobia specifica piuttosto che un marker diagnostico indipendente del disturbo.

Considerazioni integrate

I meccanismi illustrati nel paragrafo "Eziologia", nei termini in cui sono stati qui espressi, rientrano chiaramente nell’orientamento cognitivo-comportamentale. 
Ci preme, tuttavia, nell’ottica di un approccio integrato allo studio dell’essere umano e delle sue disfunzionalità, che anima i curatori di questo sito, sottolineare quanto le suddette problematiche siano affrontate anche da altri orientamenti, da punti di vista diversi.
Faremo qui qualche esempio, per quanto breve e non esaustivo.
Uno psicanalista, per esempio, si potrebbe concentrare, tra le varie dinamiche, sul vantaggio secondario della fobia specifica.
Con tale espressione si fa riferimento ai benefici di cui il paziente gode grazie alla malattia e a cui fa fatica a rinunciare. Questo contribuisce alla conservazione del disturbo.
Immaginiamo, ad esempio, una donna che, non riuscendo a prendere l’autobus, a causa di una fobia, viene accompagnata, ovunque, in auto dal marito che ha, per questo, rinunciato a praticare un hobby che lo teneva, spesso, lontano da casa.
In una tale situazione, guarire dalla fobia comporterebbe anche la rinuncia al conseguente beneficio, il vantaggio secondario, appunto. 
Ciò potrebbe indurre la paziente, magari inconsapevolmente, a non desiderare realmente la guarigione.
Tale meccanismo può, dunque, interferire con l’effettiva possibilità di guarire.
I sistemico-relazionali farebbero particolare riferimento al concetto di "omeostasi" di un sistema.
Tale concetto evidenzia la tendenza di ogni sistema a mantenere l’equilibrio raggiunto; a opporre resistenza al cambiamento, perpetuando all’infinito le stesse modalità di funzionamento.

Tornando al caso della signora impossibilitata, a causa della fobia, ad usare i mezzi pubblici, l’omeostasi di quel sistema ha a che fare con l’organizzazione della vita famigliare intorno al disturbo: le abitudini del marito, la gestione dei figli e dei loro impegni, la vita sociale della famiglia. 
Essa nasce per far fronte al disturbo e finisce col contribuire al suo mantenimento.
Ancora ritroviamo un’assonanza con l’approccio sistemico nei concetti di apprendimento per osservazione ed informazione che ci richiama alla centralità che tale orientamento attribuisce a ruoli e alleanze all’interno di un sistema.
Ogni individuo, infatti, non apprenderebbe qualunque paura da qualunque persona la mostri ma solo dalle figure a cui presta attenzione e a cui dà importanza; quelle con cui ha creato una relazione, un’alleanza particolare, di cui assimila atteggiamenti e punti di vista.

La psicanalisi per questo processo utilizzerebbe il concetto di "identificazione".

Il meccanismo dell’apprendimento per informazioni ci richiama anche, alla memoria gli esperimenti di psicologia sociale di Milgram (1961) in cui l’autore dimostra come, per obbedire a quella che viene riconosciuta come un’autorità, un individuo possa comportarsi in una maniera che considera immorale, arrivando persino ad infliggere sofferenze fisiche estreme.

Questo dimostra la forza del suddetto meccanismo e deve essere, nell’epoca della comunicazione di massa, motivo di riflessione sugli effetti che può suscitare, anche relativamente allo sviluppo di psicopatologie.

Per quanto riguarda, in particolar modo, le fobie specifiche, citiamo due significativi casi clinici: il primo riferitomi da una collega, il secondo seguito da me, in fase diagnostica, nel corso del tirocinio post-lauream.

Un bambino aveva seguito la trasmissione "Ultimo minuto" in cui era stata raccontata la vicenda di un bambino che, strozzatosi con del cibo, era stato salvato, in extremis, dal soffocamento.
Da quel momento il bambino spettatore aveva sviluppato una paura del cibo tale da rifiutare di mangiare e di bere fino al ricovero in ospedale. Il problema fu risolto, ma ci vollero circa 6-8 mesi.

Una bambina di circa 8 anni aveva seguito una fiction televisiva in cui si raccontava di una ragazza rimasta, precocemente, incinta.
Aveva, da quel momento, sviluppato il timore di essere, a sua volta, incinta. 
Questo aveva scatenato nei genitori grande preoccupazione oltre al dubbio circa quali esperienze vissute dalla bambina avessero potuto suscitare in lei un tale paura. 

Ribadiamo, in conclusione, la nostra intenzione, perseguita attraverso i summenzionati esempi, di riconoscere la validità e l’efficacia dei principali e consolidati approcci teorici.

Queste considerazioni, per quanto sommarie ed incomplete, ci danno modo di dar prova di quanto l’integrazione tra i vari orientamenti psicologici, sia tutt’altro che utopica ed impraticabile.
Insorgenza

Molte fobie compaiono nell’infanzia e nella prima adolescenza. 
Tuttavia, molte fobie dell’infanzia scompaiono anche senza trattamento in virtù del processo di maturazione del bambino.
Crescendo, infatti, il bambino impara a fare un esame di realtà e a superare quelle paure che l’inesperienza circa il mondo lo aveva indotto a sviluppare.
Basti pensare alla comune paura del buio che tende a scomparire quando, gradualmente, il bambino constata che si tratta di una situazione innocua.

a cura di Paola Brera





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