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19/05/2016, 19:15

evitamento,esposizione, trattamento cognitivo-comportamentale delle fobie specifiche, fobia sangue-ferite



(III)-Fobie-specifiche-(Trattamento,-Bibliografia)-


 Prima di addentrarci in una più dettagliata illustrazione delle possibilità di trattamento delle fobie specifiche, teniamo a sottolineare un’imprescindibile necessità terapeutica: l’affrontare le situazioni fobiche.




Preliminari considerazioni sul trattamento

Prima di addentrarci in una più dettagliata illustrazione delle possibilità di trattamento delle fobie specifiche, teniamo a sottolineare un’imprescindibile necessità terapeutica: l’affrontare le situazioni fobiche.Questo è un punto dal quale non è possibile discostarsi: è solo affrontando le situazioni temute che è possibile valutarle in maniera più realistica, toccare con mano l’innocuità dei suoi effetti ed uscendone indenni, ridurne la paura.
In fondo, queste considerazioni valgono anche per quelle idiosincrasie che, pur non assumendo connotazioni patologiche, ci possono condizionare nella vita quotidiana. 
Per quanto faticoso e sgradevole possa essere non vi sono trattamento o terapia efficaci che esulino dall’affrontare l’oggetto delle proprie paure.
Al contrario l’evitamento, impedendo di mettere alla prova la fondatezza dei propri timori, li alimenta, ingigantisce e perpetua. 
Questa considerazione è condivisa da terapeuti di diverso orientamento. 

Trattamento

La decisione circa il trattamento dipende dalla conoscenza del paziente acquisita attraverso l’assessment (fare link al paragrafo "assessment"dell’introduzione)
Ogni approccio tende a privilegiare l’uso di determinate modalità di trattamento che sono, ovviamente, influenzate dalla concezione eziologica circa il disturbo (fare link al paragrafo "eziologia" fobie specifiche parte II)
La scelta del tipo di intervento da attuare non dipende esclusivamente dalla patologia ma deve, necessariamente, tener conto delle specificità del paziente, delle sue risorse, personali ed ambientali, della sua storia e della relazione sviluppata con lui.
A dire, cioè, che non necessariamente sarà utilizzabile lo stesso tipo di trattamento con soggetti con lo stesso disturbo.
Lo psicoterapeuta non può, dunque, lavorare come un tecnico che si limita ad applicare procedure standardizzate.
Nel paragrafo successivo descriveremo, pertanto, il trattamento cognitivo-comportamentale delle fobie specifiche solo a mo’ d’esempio e ben consapevoli della parzialità della descrizione.
Benché utile per affrontare tale disturbo, non costituisce, infatti, l’unico strumento possibile e, soprattutto, non va applicato sistematicamente in ogni caso.

Approccio e trattamento cognitivo-comportamentale 

L’approccio cognitivo evidenzia come non siano l’oggetto o la situazione a generare, direttamente, la fobia ma i pensieri ad essi connessi. 
Si tratta di pensieri disfunzionali, ovverosia non corrispondenti alla realtà o non utili all’individuo.
Solitamente i fobici esagerano o nel valutare la probabilità che si verifichino conseguenze negative possibili (ad esempio, che un ascensore si blocchi) o nel valutare la gravità di tali conseguenze (ad esempio, morire per eccessiva permanenza nell’ascensore bloccato).
Come già detto, gli studi evidenziano, inoltre, il ruolo dell’apprendimento nello sviluppo delle fobie specifiche.
Coerentemente con tali risultati, l’approccio cognitivo-comportamentale prevede:

Un intervento di ristrutturazione cognitiva.
Consiste nell’identificare l’interpretazione degli eventi da parte del paziente,   che determina la reazione ansiosa e lavorare su tale interpretazione.
Lo smantellamento degli apprendimenti attraverso l’estinzione della risposta di paura per mezzo dell’esposizione allo stimolo fobico non seguita dalle conseguenze temute. 
 In altri termini, si tratta di condurre il paziente ad affrontare le situazioni temute.
Abbiamo già discusso la centralità di questo aspetto nel paragrafo   "Preliminari considerazioni sul trattamento".
L’esposizione deve essere ripetuta e ne esistono di diversi tipi:

1) Flooding o immersione                                                                       

Consiste nell’affrontare la situazione più ansiogena fino a che l’ansia non scompare.                                                                                                               
Infatti, anche se la fobia riguarda un solo oggetto, solitamente sono inviduabili situazioni più o meno difficili: ad esempio in base alla vicinanza-distanza dallo stimolo fobico, alle sue dimensioni (ad esempio, la taglia di animali) alle caratteristiche contestuali (ad esempio, essere da soli o in compagnia).                                                                                                                                  
2) Terapia implosiva

Corrisponde al flooding ma prevede un’esposizione a livello immaginativo.

 3) Modeling partecipativo
 
Il terapeuta affronta l’oggetto/situazione fobica di fronte al paziente che viene invitato a fare lo stesso. Si tratta di una forma di apprendimento per osservazione (fare link al paragrafo "eziologia" della parte II)

4) Desensibilizzazione sistematica

Prevede un processo opposto a quello del flooding.
Si chiede, infatti, al paziente di disporre in ordine crescente le situazioni ansiogene per poi affrontarle, a livello immaginativo, a partire da quella  meno pesante. 
Si passa al livello successivo quando, attraverso l’applicazione di tecniche di rilassamento apprese all’inizio del percorso, il paziente riesce a tenere sotto controllo l’ansia relativamente al livello affrontato. 

Trattamento della fobia da sangue-ferite

Un discorso a parte va fatto per la fobia da sangue-ferite.Tale fobia, infatti, spesso si accompagna a svenimento. 
Quest’ultimo, rendendo impossibile l’esposizione, ostacola l’estinzione della reazione di paura.
Gli studi hanno dimostrato che, in pazienti con fobie specifiche, durante l’esposizione, si verifica un’attivazione del sistema nervoso simpatico che mette in moto la risposta di attacco o fuga. 
Nei pazienti con fobia da sangue-ferite si verifica la stessa attivazione ed il rapido passaggio a quella del sistema nervoso parasimpatico. 
La conseguenza è l’abbassamento della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. 
Questo può provocare lo svenimento.
Alla luce di questi dati, Ost e Stern (1987) hanno ideato una tecnica per impedire lo svenimento: il metodo dell’applicazione di tensione.
Consiste nel contrarre i muscoli di braccia, torace e gambe per circa 10-20 secondi, fino a percepire calore al volto. 
Si rilasciano, poi, i muscoli per 20 secondi e si ripete questo ciclo contrazione-rilascio muscolare fino a sentire diminuita l’impressione di svenimento.

A cura di Paola Brera



BIBLIOGRAFIA
Andrews, G., Creamer, M., Crino, R., Hunt, C., Lampe, L., Page, A. (2003). Trattamento dei disturbi d’ansia. Centro scientifico editore.
Dawson, M.E., Schell, A.M., Banis, H.T. (1986). Greater resistance to extinction of electrodermal responses conditioned to potentially phobic CS: A noncognitive process? Psychophysiology, 23, 552-561.
Liberzon, F.FurmÅHS, A.M. PALMQUIST, A. Pissiota, L. Appel, O.FRANS, T. Furmark, M. Fredrikson (2011). Arousal modulation of memory and amygdala-parahippocampal connectivity: A PET-psychophysiology study in specific phobia.
Psychophysiology, Nov2011, Vol. 48 Issue 11, p1463-1469.
Malizia, A.L. (2003). Brain imaging and anxiety disorders. In D. Nutt and J. Ballenger (Eds.), Anxiety disorders (pp.201-228). Malden, MA: Blackwell.

[Muratori, F., Picchi, L., Bruni, G., Partnello, M., & Romagi, G. (2003). A two-year follow-up of psychodynamic psychotherapy for internalizing disorders in children. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42, 331-339.]

Ost, L.G., Sterner, U. (1987). Applied tension: a specific method for treatment of blood phobia. Behaviour research and therapy, 25, 25-9.
Rosso, I.M., Makris, N., Britton, J.C., Price, L.M., Gold, A.L., Zai, D., Bruyere, J., Deckersbach, T., Killgore, W.D.S., Rauch, S.L. (2010). Anxiety sensitivity correlates with two indices of right anterior insula structure in specific animal phobias. Depression and anxiety 27: 1104-1110.
Thomas, K. M., Drevets, W. C., Dahl, R.E., Ryan, N. D., Birmaher, B., & Eccard., et al. (2001). Amygdala response to fearful faces in anxious and depressed children. Archives of general psychiatry, 58, 1057-1063.
Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schzophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86, 103-126.

(A cura di Paola Brera)




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